Consulta

    Cara(o) paciente!


    Para sua segurança e ótimos resultados, solicitamos que você preencha este formulário sem omitir nenhum dado. As informações fornecidas aqui são totalmente confidenciais e para uso exclusivo da nossa Clínica.


    Este formulário é o primeiro passo para conhecê-la(o) um pouco mais e saber sobre seu interesse e sua história clínica pregressa para podermos realizar sua consulta de avaliação.


    Procedimento(s) que quer realizar:

    Toma medicações habitualmente?

    Tem problemas de saúde?

    Já fez alguma cirurgia estética?

    Já fez outro tipo de cirurgia??

    Tem alergias?

    Fumante?

    Você tem filhos?

    Sofre de alguma dessas doenças:

    NenhumaPressão altaDiabetesTireóideMá coagulaçãoOutro

    FOTOS

    Como parte do processo de sua consulta de avaliação, solicitamos fotos de acordo com o procedimento a ser realizado, com o objetivo de estabelecer um diagnóstico prévio à sua consulta. Assim, podemos já ter um plano de tratamento previamente estabelecido e personalizado para seu caso.

    * Se seu interesse não é procedimento facial, por favor, não mostre seu rosto. Estas imagens são 100% confidenciais e apenas para uso privado e médico.

    VER EXEMPLOS

    Frente

    Perfil

    Costas

    Sentada

    Verifique antes se a sua foto não é muito pesada, caso o arquivo seja muito grande, corre o risco de não ser aceito, para isso é recomendável reduzir o tamanho da imagem.

    Quando você pretende realizar seu procedimento?